Aanmelden Stap 1/5: Personalia Leave this field blank Naam slachtoffer Geslacht Man Vrouw Burgelijke staat Selecteer uw burgerlijke staat alleenstaand getrouwd samenwonend gescheiden weduwe/-naar BSN-nummer Deze staat in jouw paspoort of op jouw identiteitsbewijs/rijbewijs Heeft u kinderen? Ja Nee Hoeveel kinderen heeft u? Leeftijd kinderen Jonger dan 5 Ouder dan 5 Bent u student? Ja Nee Heeft u inkomen? Ja Nee Selecteer welke inkomen(s) Selecteer grijs wanneer je zowel zwart als wit werk verricht Fulltime werkzaam Parttime werkzaam Zwartwerk Grijs (gedeeltelijk wit / zwart) Zelfstandig ondernemer Anders Vul hier uw beroep in Bent u (deels) arbeidsongeschikt geraakt als gevolg van het ongeval? Ja, volledig arbeidsongeschikt Ja, gedeeltelijk arbeidsongeschikt Nee, niet arbeidsongeschikt Straat Postcode Huisnummer Toevoeging (optioneel) Stad Betreft de woning waar u verblijft een huur of koopwoning? Huurwoning Koopwoning Type woning Selecteer type woning vrijstaande woning twee-onder-een-kapwoning of hoekwoning eengezinswoning appartement studio (op kamers) Geboortedatum DD-MM-JJJJ IBAN rekeningnummer Let op dit is het bankrekeningnummer waar de letselschadevergoeding naar wordt overgemaakt. Telefoonnummer Heeft u al een belangenbehartiger (advocaat)? Ja Nee Naam kantoor Naam behandelaar Kenmerk dossier Email behandelaar Heeft u een rechtsbijstandverzekering? Ja Nee Geen idee Heeft u naar aanleiding van het ongeval een kneuzing of botbreuk opgelopen? Ja, botbreuk Ja, kneuzing Nee Selecteer hieronder de pijnklachten die u ondervindt als gevolg van het ongeval hoofd nek rug onderrug schouder armen elleboog pols hand ribben buik heup knie scheenbeen enkel voet anders Selecteer hieronder de behandelende arts / zorgverlener / instelling als gevolg van het ongeval spoedeisende hulp (SEH) huisarts fysiotherapeut geen arts bezocht Anders Per ambulance vervoerd naar ziekenhuis? Maak een keuze.. Ja Nee (op eigen initiatief) Ter plaatse gecontroleerd door ambulancepersoneel Naam en plaats ziekenhuis Datum van bezoek huisarts Zijn er nog medicijnen voorgeschreven Ja Nee Selecteer hieronder de medicijnen welke zijn voorgeschreven Maak een keuze.. Paracetamol Diclofenac Naproxen Ibuprofen Tramadol Anders Bij welk soort ongeval bent u betrokken? Verkeersongeval Bedrijfsongeval Datum bedrijfsongeval Beschrijving bedrijfsongeval Is de arbeidsinspectie geïnformeerd? Wanneer is melding verplicht? Je moet een arbeidsongeval onverwijld melden bij de Nederlandse Arbeidsinspectie als het gaat om een ongeval met: Blijvend letsel (zoals amputatie, blindheid, blijvende invaliditeit) Opname in een ziekenhuis (langer dan alleen eerste hulp) Dit kan 24/7 via de meldingspagina van de Nederlandse Arbeidsinspectie of telefonisch via 0800 - 5151. Ja Nee Weet ik niet Heeft u in de afgelopen 3 jaar letselschadevergoeding ontvangen? Ja Nee Letselschadezaak is nog in behandeling Is de politie aanwezig geweest? Ja Nee Werkgever gegevens Naam werkgever, Plaats ongeval, Telefoonnummer werkgever, E-mail werkgever Beschikt u over een schade inzittende verzekering (SVI)? Voor het beantwoorden van deze vraag dient u contact op te nemen met uw verzekeraar of uw polisvoorwaarden door te nemen. Let op! De vraag gaat over de schade inzittende verzekering (SVI/SVO) en NIET de ongevallen verzekering inzittende (OVI). Ja Nee Weet ik niet Hoedanigheid bij ongeval? Bestuurder Passagier Beschrijving ongeval Selecteer beschrijving ongeval botsing met ander voertuig in het verkeer (auto, fiets, brommer, scooter) aanrijding op de snelweg van achteren aangereden (kop-staartbotsing) u bent te voet aangereden ongeval tijdens het oversteken of door rood bedrijfsongeval ongeval buiten verkeer om anders Anders Zijn de airbags afgegaan? Ja Nee Reed u of de wederpartij met een snelheid van 50 KM per uur of hoger? Ja Nee Reed u of de wederpartij met een snelheid van 25 KM per uur of hoger? Ja Nee Wat is de schade aan uw motorrijtuig? Licht Middel Zwaar Datum ongeval DD-MM-JJJJ Plaats & straat ongeval Tijdstip ongeval Kopie identiteitsbewijs (rijbewijs/paspoort) Kies bestand Uploading… (0%) Bladeren Een bestand met deze naam is al toegevoegd. Het bestandstype is onjuist. Bestand is te groot. Kopie bankpas Kies bestand Uploading… (0%) Bladeren Een bestand met deze naam is al toegevoegd. Het bestandstype is onjuist. Bestand is te groot. Kopie schadeformulier Kies bestand Uploading… (0%) Bladeren Een bestand met deze naam is al toegevoegd. Het bestandstype is onjuist. Bestand is te groot. Foto's van de schade/het ongeval Kies bestand Uploading… (0%) Bladeren Een bestand met deze naam is al toegevoegd. Het bestandstype is onjuist. Bestand is te groot. Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (optioneel) Website / Internet Google Facebook doorverwijzing door externe anders Heeft u nog verder vragen of opmerkingen dan kunt u dat hieronder invullen (optioneel) Plaats hieronder uw handtekening? Start tekenen Leegmaken Klaar Teken opnieuw Volgende
